‘Psychiaters ruziën over hun bijbel,’ ‘Nieuwe handboek psychiatrie is onverantwoord’, en ‘Psychiatrie in greep commercie.’ De koppen liegen er niet om: De DSM, het Amerikaanse handboek voor de psychiatrie waarin de richtlijnen voor psychische stoornissen beschreven staan, verkeert in zwaar weer.
Het boek is van grote invloed in onze maatschappij; het vormt grotendeels de basis van de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg. Psychologen en psychiaters gebruiken de DSM om een diagnose te stellen en baseren er hun behandelplannen op. Die behandeling wordt zonder DSM-diagnose niet vergoed.
Maar wat is er nu eigenlijk aan de hand? De kritiek draait vooral om de voorgestelde veranderingen voor de nieuwste editie van het boek, de DSM-5. Gevreesd wordt voor de pathologisering van normaal menselijk gedrag door het toevoegen van nieuwe stoornissen. Neem rouw. Een hele menselijke reactie op het heengaan van een geliefde, zou je kunnen zeggen. In de huidige versie, de DSM-4, geldt rouw als een uitzondering op depressie, en daarmee niet als psychische ziekte. In de nieuwe versie is deze uitzondering geherformuleerd tot ‘rouw kan verworden tot depressie.’ Ook ‘rusteloze benen’ lopen de kans opgenomen te worden als een nieuwe diagnostische categorie.
Geruchten gaan dat de invoering van deze en andere stoornissen het gevolg zijn van de invloed van de machtige farmaceutische industrie. Immers, de beste manier om een nieuw geneesmiddel te slijten is om de aandoening waar het voor bedoeld is in de DSM opgenomen te krijgen.
Een tweede punt van kritiek betreft de diagnostische drempels, die bepalen welke en hoeveel klachten iemand moet hebben om met een bepaalde ziekte gediagnosticeerd te kunnen worden. In de huidige versie wordt een stoornis vastgesteld door het afvinken van symptomen op een lijst met diagnostische criteria. Zo moet iemand aan minstens vijf van de negen criteria voldoen om in het hokje ‘depressie’ te passen.
Deze methode is wel erg simplistisch, vinden velen. Een stoornis kan zo slechts aan- of afwezig zijn, voor de mate waarin symptomen voorkomen is geen ruimte met deze benadering. In de DSM-5 wordt daarom waarschijnlijk een ‘glijdende schaal’ geïntroduceerd, waardoor het mogelijk wordt om onderscheid te maken tussen lichte en zware varianten van een geestesziekte.
Maar ook deze zogeheten dimensionele indeling is controversieel. Diagnostische criteria zouden te ver opgerekt worden waardoor nog meer mensen met een stoornis gediagnosticeerd kunnen worden. Daarbij maakt de invoering van deze benadering het boek nog complexer, vindt psycholoog Roel Verheul die onlangs uit de werkgroep persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-5 stapte. Volgens hem kunnen we het voorlopig beter bij het oude systeem houden: het nieuwe handboek zou leiden tot ‘natte vingerwerk’ bij het stellen van psychiatrische diagnoses.
En zo zijn we weer terug bij af, want ook de DSM-4 heeft zijn beperkingen. Niet voor niets wordt al vier jaar aan een nieuwe versie gewerkt.
Volgens sommigen kan het DSM-classificatiesysteem nog het beste naar de prullenbak verwezen worden. Zo ook Peter de Jonge, hoogleraar psychiatrische epidemiologie aan de Universiteit van Groningen. Hij doet onderzoek naar een alternatief voor de DSM-diagnose depressie. “Het principiële probleem dat ik met de DSM heb, is dat het niet evidence-based is, dus gebaseerd op de werkelijkheid. Je zou het eerder eminence-based kunnen noemen: degene met de meeste status in het vakgebied kan dicteren hoe het volgens hem of haar zit.”
Hij stelt voor om de DSM opzij te leggen, en te kijken hoe symptomen zich werkelijk tot elkaar verhouden. Ook de term depressie is wat De Jonge betreft overbodig. “Het is een soort kunstmatig label dat je op symptomen plakt, maar waar je verder niets mee opschiet.” De symptomen zelf vindt hij volledig uit de lucht gegrepen. “In de DSM staat dat als je teveel slaapt, dat een teken kan zijn van een depressie. Maar hetzelfde geldt voor te weinig slapen. Men kan teveel eten, maar ook te weinig, hoe kan een ziekte zulke tegengestelde symptomen produceren? Stel je voor dat je een hartinfarct door zowel pijn, als een prettig gevoel op de borst kunt vaststellen. Dat werkt zo niet.”
Nog een voorbeeld: “Neem piekeren. Dat is volgens de DSM geen teken van depressie, maar van angst. Heb je ooit een depressieve patiënt ontmoet die niet piekert? Het punt is, het is bedacht, en nog slecht bedacht ook.”
Ook het nut van de wildgroei aan diagnoses ziet hij niet in: “Uiteindelijk blijkt dat we voor allerlei stoornissen vaak hetzelfde pilletje geven. Er zitten nu al een miljoen mensen aan de antidepressiva, we moeten ervoor zorgen dat dat minder wordt. Om te beginnen met niet van die onzinnige termen op klachten los te laten; dat zijn stoornissen die empirisch gewoon niet deugen.”
Denny Borsboom, universitair hoofddocent Psychologische methodenleer aan de UvA vindt ook dat er een betere wetenschappelijke onderbouwing moet komen voor de definities van stoornissen in de DSM. “Het kraakt. Het gaat uit van het idee dat je stoornissen van elkaar kunt afgrenzen, maar eigenlijk is daar geen overtuigend bewijs voor dat dat kan. Zo hebben mensen met een depressie meestal ook angstklachten. De symptomen van die twee stoornissen hangen heel erg met elkaar samen.”
Een ander probleem vormt de indeling in psychische ziektes. “Niet iedereen past in de DSM hokjes die ze bedacht hebben. Stel je voor, je bent heel neerslachtig, je slaapt niet, en je hebt concentratieproblemen. Dat zijn al drie van de negen depressiesymptomen. Maar je bent ook bang, een angstsymptoom, en misschien hoor je ook stemmen. Volgens de DSM heb je dan niets, maar toch heb je alles bij elkaar een flink probleem.”
Volgens Borsboom moeten psychische klachten op een andere manier benaderd worden voor een betere fundering en begrip van mentale stoornissen in de DSM. “De psychiatrie werkt nu in het conceptuele kader van de traditionele geneeskunde. Dat gaat uit van het idee dat een patroon van klachten een gemeenschappelijke oorzaak heeft, en die verhelp je dan. Zoals bij een tumor, dat is een duidelijke oorzaak.”
Maar dat principe gaat niet op voor geestesziekten, aldus Borsboom. “Ik denk niet dat er een gemeenschappelijke oorzaak is. Als er echt een gen voor depressie was dan hadden we die wel gevonden. Er is in ieder geval genoeg geld ingestopt.”
Hij onderzoekt een alternatieve benadering in de vorm van een zogeheten netwerkperspectief. In plaats van de stoornis te zien als gemeenschappelijke oorzaak van de klachten van een patiënt, beziet hij de stoornis als een netwerk van symptomen, die elkaar kunnen veroorzaken en versterken. “Waarom worden mensen depressief? Dat kan verschillende oorzaken hebben, de dood van iemand bijvoorbeeld. Iemand voelt zich schuldig daarover, gaat daardoor slecht slapen, krijgt concentratieproblemen. Het één veroorzaakt het ander, en zo belandt de patiënt in een neergaande spiraal. Door het in kaart brengen van iemands ‘probleemeconomie’ kunnen we ook mensen behandelen die nu in de DSM niet in een hokje te plaatsen zijn. Ik kan dat nu nog niet hardmaken, maar ik denk zeker dat er wat te halen valt.”
Toch wil Borsboom het handboek niet op voorhand afserveren. Hij vergelijkt de DSM met de Cito-toets: “Daar is ook veel op aan te merken. Maar als je hem wegdoet dan is het alternatief waarschijnlijk nog slechter. Dat is met de DSM ook zo. Het is een krom ding, maar het biedt wel een zekere uniformiteit. De praktijk heeft laten zien dat mensen dat soort systemen nodig hebben om ze een beetje in het gareel te houden. Mensen geloven de gekste dingen, ook in de klinische praktijk.”